Melanom je tumor koji nastaje iz melanocitnih ćelija i primarno zahvata kožu. Kombinacija različitih faktora, uključujući genetske i one iz životne sredine, može uzrokovati njegov nastanak. Melanomi se mogu razviti u blizini ili na prethodno postojećoj leziji ili na zdravoj koži bez vidljivih promjena. U oko 25 posto slučajeva melanom se javlja na mjestu ranije postojećeg nevusa.
Iako melanom predstavlja samo četiri procenta svih vrsta maligniteta kože metastatski melanom naziva sed najsmrtonosnijim karcinomom, jer je povezan js relativno visokim stepenom smrtnosti. Incidenca melanoma je u porastu (2008-2010 porast incidence za 5 procenata, a od 2010. do 2020. se očekuje porast za 25 posto). Nažalost, u našoj sredini dijagnoza se još uvijek postavlja u uznapredovalom stadiju bolesti, kada je petogodišnje preživljenje do 10 posto.
Revolucija u liječenju - ciljani lijek
Prema podacima SZO godišnje se u svijetu dijagnosticira 2-3 miliona zloćudnih tumora kože, od čega 160.000 melanoma. Što se tiče BiH, nažalost, zbog nepostojanja državnog registra za rak, informacije za sada imamo za pojedine regije pa prema prvim rezultati populacionog registra malignih neoplazmi u Federaciji BiH za 2005 godinu karcinomi kože i potkožnog tkiva (sa incidencom morbiditeta 8,5/100.000 stanovnika) nalaze se među pet najčešćih slučajeva malignih neoplazmi.
U oblasti liječenja metastatskog melanoma gotovo 20 godina nije bilo nikakvog napretka. Dosadašnje metode liječenja metastatskog melanoma podrazumjevaju: hirurški zahvat, radioterapiju, kemoterapiju, imunoterapiju. Navedene terapijske metode se kombinuju zavisno od stadija bolesti i anatomske lokacije lezije. Rezultati ovakvog liječenja bili su nezadovoljavajući i samo se kod 10-20 posto bolesnika postizao terapijski odgovor.
U posljednje 2-3 godine najvažnija onkološka novost općenito je što se terapije sve više zasnivaju na ciljanom djelovanju na gensku strukturu maligne ćelije ili se imunološkim nadzorom svakodnevno kontrolišu do jučer nerješivi problemi. A što se tiče metastatskog melanoma, revoluciona promjena je nastupila definisanjem terapijskog uspjeha dva nova lijeka, vemurafeniba i ipilimumaba, koji će promijeniti sudbinu bolesnika, a od 2012. se nalaze kao Prva terapijska opcija u svim onkološkim vodičima.
Ipilimumab je monoklonalno antitijelo koje pobuđuje imunološku aktivnost protiv ćelija melanoma, dakle to je lijek koji se temelji na potencijalno revolucionarnom otkriću mehanizma kojim se sprečava blokada imunološkog sistema organizma u njegovoj borbi protiv raka.
Vemurafenib je tzv.ciljani lijek koji je dizajniran zahvaljujući značajnom napretku u razumijevanju signalnih putova unutar tumora i mjestima koja su ključna u patološkoj signalizaciji. Svako takvo mjesto je potencijalno ciljno mjesto za terapijsko djelovanje.
U melanomu je otkriveno takvo ciljano mjesto koje je povezano sa mutacijom gena BRAF na poziciji V600E, koje se nalazi kod 40 do 60 posto pacijenata, zatim je pronađen način za utvrđivanje je li melanom povezan s tom mutacijom i na kraju ciljani lijek koji blokira patološki signalni put te na taj način ćelije prestaju da se nekontrolisano dijele i rastu, a kao krajnji rezultat zaustavlja se napredovanje tumora odnosno dolazi do umiranja tumorskih ćelija.
Identifikacija BRAF mutacije
Ako bolesnicima sa BRAF mutacijom damo vemurafenib, dolazi do značajno većeg odgovora na terapiju i značajnog smanjenja rizika od smrti. Prema dostupnim podacima, čak 80 posto pacijenata reaguje na terapiju. Dakle, danas imamo dva odlična lijeka i sljedeći korak je njihova kombinacija.
Svi pacijenti sa metastatskim melanomom koji imaju pozitivan test na BRAF mutaciju trebaju da prime lijek vemurafenib, a ipilimumab je namijenjen svim pacijentima, neovisno o genskoj mutaciji. Dakle svi metastastatski melanomi, prije početka terapije, trebaju prilikom patohistoločke dijagnoze dobiti i rezultate BRAF mutacionog testa. Identifikacija BRAF mutacija je ključ u optimalnoj odluci za tretman i ishod metastatskog melanoma
Kada se 2010. u svijetu onkologije pojavila vijest da su prva klinička testiranja tablete PLX4032 pokazala da dramatično smanjuje jedan od najsmrtonosnijih kožnih tumora - melanom - dočekana je kao početak nove revolucije u liječenju tumora, a mnogi pojavu tog lijeka uspoređuju s otkrićem penicilina!
Prva klinička ispitivanja tablete PLX4032 pokazala su da je lijek dramatično smanjio veličinu tumora kod 24 od 32 pacijenta, a kod dvoje oboljelih tumor se potpuno povukao. Svi pacijenti uključeni u istraživanje bolovali su od uznapredovalog oblika melanoma, u fazi u kojoj se tumor već proširio po cijelom tijelu.
U dodatnom testiranju lijeka u Centru za rak Memorial Sloan-Kettering u New Yorku, pokazalo se da tableta djeluje kod 80 posto pacijenata sa melanomom. Nakon ovih rezultata sprovedena su dodatna istraživanja u desetinama klinika i na velikom broju pacijenta u svijetu i svi rezultati su potvdili one koji su dobijenu u prvoj fazi istraživanja. Dakle, značajano je izmjenjena prognoza pacijenata za metastatskim melanomom.
Individualizirane terapije
Ova dva lijeka su još jedan bitan korak u napretku molekularne onkologije. Maligna bolest, naime, ima svoje opšte zakonitosti, ali postoje i individualne razlike. Različite maligne bolesti ih imaju ali i svaki pojedinac ima različitu sposobnost odbrane od stvaranja tumora, kao i potencijalnu predispoziciju za obolijevanje od pojedinih vrsta tumora i upravo su te individualne razlike veoma važne.
Te razlike saznajemo zahvaljujući vanrednom eksplozivnom napretku molekularne onkologije, genomike i proteomike kao i novih tehničkih mogućnosti koje su dovele do načina vrlo suptilnih dijagnostikovanja. Na osnovu tih sazanja o kompleksnosti i individiualnim razlikama, uslovno rečeno, iste maligne bolesti, pronalaze se i lijekovi koji su skrojeni za baš takve individualne razlike, tako da nam je pred vratima vrijeme kada će se liječenje tumora bazirati na individualiziranim terapijama, planovima liječenja koji će biti posebno skrojeni za svakog oboljelog.
Upravo na tom principu je zasnovana je i terapija kod metastatskog melanoma u kome BRAF mutirani gen stvara aktivni protein koji se vemurafenibom blokira. Dakle ,lijek djeluje ciljano i samo kod onih tumora koji imaju određenu karaketriristiku - BRAF mutaciju. Većina ciljanih terapija su ili mali molekuli ili monoklonalna antitijela. Fokusiranjem na molekularne i ćelijske promjene koje su specifične za tumor ciljana antitumorska terapija može biti značajno efektivnija od drugih tipova tretmana, kao što su kemoterapija i radioterapija, te manje štetna za normalne ćelije.
Primjena nove terapije u liječenju metastatskog melanoma za pacijente znači da je značajano izmijenjena prognoza pacijenata sa metastatskim melanomom. Vemurafenim je terapija koja obezbjeđuje do sada nezabilježen rezultat preživljavanja pacijenata oboljelih od metastatskog melanoma sa mutacijama BRAF.Ima izrazito brz terapijski odgovor i statistički značajno povećava stepen terapijskog odgovora i uz sve to ima dobru podnošljivost, a uzima se u tabletama.
Ovakav način liječenja, sa ovako dobrim rezultatima, predstavlja i za pacijente i za onkologe veliki pozitivni korak i daju nadu za budućnost. Treba naglasiti i činjenicu da je vemurafenib registrovan u našoj zemlji.
